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PRINTEMPS-ETE - - AUTOMNE - - RAQUETTES - - FACEBOOK - - PERMANENCE - - mise à jour 07/09/2016 - - ADHESION au format .doc - -

DEMANDE D'ADHÉSION à OXYGÈNE 74 (Ce formulaire est à remplir pour tout nouveau participant. Il est valable une année.)

Je soussigné (e), Nom .......................................................................... Prénom : .........................

Date de naissance : ........................../............. / 1 9.......

Adresse :.......................................................................

Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ville :.................................................. Pays : ....................................

Téléphone 1 : ......................................................... Téléphone 2 : ...............................................................

Adresse de messagerie : ..............................................................@................................

Comment avez-vous connu notre Association ? ......................................................... ................... N° de licence : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adhésion - Licence : Je demande à adhérer à l'association : OXYGÈNE 74 affiliée à la FFRP sous le n° : 0 5 1 7 5. L'adhésion commence le 1er septembre 2016 pour s'achever le 31 août 2017.

Une licence vous sera délivrée. Veuillez remplir un formulaire de demande de licence.

Règlements : L'adhérent atteste avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur et s'engage à les appliquer.

Assurance : J'ai noté que la loi n° 84-610 du 16 Juillet 1984 fait obligation aux associations d'une fédération sportive d'assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents et de délivrer une licence à tous les membres randonneurs. Je reconnais qu'outre cette garantie qui me sera acquise, il m'a été proposé plusieurs formules d'assurances facultatives pour couvrir mes propres accidents corporels.

Formulaire de déclaration d'accident dans le guide Assurances sur le site du CDRP 74.

Santé : Je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m'interdire la marche, notamment en montagne et m'engage également à être convenablement équipé pour les activités auxquelles je participerai. Je joins à la présente, un certificat médical attestant de la non contre-indication à la pratique de la randonnée pédestre.

Bénévolat : il pourra être demandé à l'adhérent un investissement bénévole, selon ses compétences. Cocher ses compétences : O Manifestations, O Administration, O GPS/Ecoveille, O Encadrement.

Media : J'autorise les organisateurs à utiliser les clichés photographiques pris lors de l'événement. Sans désaccord spécifique de ma part, cette autorisation est tacite. Si désaccord, cocher … O

Fait à (Lieu) :.................................

Le (Date) :.....................................

Signature (précédée de la mention "lu et approuvé") :


 
 
Bulletin d'adhésion au 1er sept. 2016 (jusqu'au 31/08/2017), deux modèles :  Occasionnel/Essayant - Membre annuel.
 
Lors du remplissage du formulaire, ne pas modifier le texte, SVP. / When filling the form, do not change the text, please.

 

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Oxygène 74, Appt. 204 Helvetia 4, 107 rte d'Annemasse 74160 Collonges Sous Salève (France) téléphone 0033 450 95 96 89 ou 0033 682 03 55 42. Courriel : rando-74(à)wanadoo.fr ; Site Web : http://rando-74.pagespro-orange.fr

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