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Je soussigné (e), Nom .......................................................................... Prénom : .........................

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Téléphone 1 : ......................................................... Téléphone 2 : ...............................................................

Adresse de messagerie : ..............................................................@................................

Comment avez-vous connu notre Association ? ......................................................... ................... N° de licence : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adhésion - Licence : Je demande à adhérer à l'association : OXYGÈNE 74 affiliée à la FFRP sous le n° : 0 5 1 7 5. L'adhésion commence le 1er septembre 2018 pour s'achever le 31 août 2019.

Une licence vous sera délivrée. Veuillez remplir un formulaire de demande de licence.

Règlements : L'adhérent atteste avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur et s'engage à les appliquer.

Assurance : J'ai noté que la loi n° 84-610 du 16 Juillet 1984 fait obligation aux associations d'une fédération sportive d'assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents et de délivrer une licence à tous les membres randonneurs. Je reconnais qu'outre cette garantie qui me sera acquise, il m'a été proposé plusieurs formules d'assurances facultatives pour couvrir mes propres accidents corporels.

Formulaire de déclaration d'accident dans le guide Assurances sur le site du CDRP 74.

Santé : Je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m'interdire la marche, notamment en montagne et m'engage également à être convenablement équipé pour les activités auxquelles je participerai. Je joins à la présente, un certificat médical attestant de la non contre-indication à la pratique de la randonnée pédestre (ou un questionnaire de santé « QS-SPORT »).

Bénévolat : il pourra être demandé à l'adhérent un investissement bénévole, selon ses compétences. Cocher ses compétences : O Manifestations, O Administration, O GPS/Ecoveille, O Encadrement.

Media : J'autorise les organisateurs à utiliser les clichés photographiques pris lors de l'événement. Si désaccord, cocher … O

Fait à (Lieu) :.................................

Le (Date) :.....................................

Signature (précédée de la mention "lu et approuvé") :

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